项目名称：

科室：

项目负责人：

科主任签字：

项目开展时间：       年      月  ---       年     月

开展病例：（共计    例）

      病历号       姓名       性别          疾病名称             有效评价

①

②

③

④

⑤

⑥

科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：

需说明的其它问题：

医院职能部门评价及后续要求：

主管科室盖章

年    月   日