胁痛/肝胆湿热、阳明燥实内结证（王洪京主治）

提要 段某某，男，46岁，教师，已婚。山东省滕州市滕东中学。阵发性右胁下疼痛2年

余。加重3天。舌尖红,苔黄腻,脉象弦细。中医诊断：胁痛;西医诊断：胆囊结石伴炎症。辨

证：肝胆湿热,阳明燥实内结,兼脾气虚弱。治法：清热化湿,疏肝利胆排石,佐以通腑。代表方

剂：大柴胡汤加减。本例患者乃少阳兼腑实之证,故方用大柴胡汤加减和解少阳,兼通腑实,复入

金钱草、栀子、郁金、威灵仙等清热利胆排石之品,而获效验。

案体 阵发性右胁下疼痛2年余。加重3天来诊。时令：春季。

初诊(2009年6月28日)：患者阵发性右胁下疼痛2年余，加重3天。证见右胁下疼痛难忍,波及胃脘,时有嗳气、恶心、呕吐,纳差,口苦,咽干,大便干结,3～4日一行,小便短赤,神疲。形体肥胖,平素嗜食肥甘厚腻。察其舌质尖红,苔黄腻。诊其脉弦细。检阅实验室报告B超示胆囊结石伴炎症。中医诊断：胁痛;西医诊断：胆囊结石伴炎症。此为肝胆湿热,阳明燥实内结,兼脾气虚弱所致。治当清热化湿,疏肝利胆排石,佐以通腑。方拟大柴胡汤加减治之。

处方：柴胡12g，黄芩10g，白芍12g，枳实10g，茯苓12g，金钱草30g，栀子10g，大黄10g，生姜10g，郁金15g，威灵仙10g。水煎服，日1剂。

二诊(2009年7月3日)：服上方6剂,右胁下疼痛减轻,嗳气呕吐亦除,腑气已通,大便初硬后溏,每日1次,小便仍黄,舌尖红,苔转薄白,脉弦细。腑气已通,肝胆湿热渐去。上方去栀子、生姜,大黄改为5g,加车前子20g。水煎服，日1剂。

三诊(2009年7月10日)：又服上方6剂右胁痛止,胃胀已消,惟纳谷不香,神疲乏力,大便溏薄。腑气已通,肝胆湿热已去,惟脾虚未复。上方去大黄，金钱草、柴胡改为6g,加山药20g、扁豆30g、神曲15g,以健脾胃,巩固疗效。

四诊(2009年7月16日)：上药又服6剂,诸症消除。复查B超胆囊结石已除,仅见胆囊壁轻度毛糙。

按：据症分析患者乃因形体肥胖、平素嗜食肥甘厚腻,而致湿热内蕴肝胆,湿热久居,煎熬成石,肝胆失于疏泄,不通则痛,故右胁下疼痛难忍;同时,阳明燥实内结,腑气不畅,故嗳气、恶心、呕吐 ,大便干结,3～4日一行;口苦,咽干,小便短赤,舌尖红,苔黄腻,脉象弦乃肝胆湿热, 阳明燥实内结之象。纳差,神疲,脉细乃脾虚之象。本例患者乃少阳兼腑实，并见脾虚之象,故初用大柴胡汤加减和解少阳,兼通腑实,复入金钱草、栀子、郁金、威灵仙等清热利胆排石之品,湿热渐趋之后，及时健脾益气以治其本。